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第二十三期會訊內容
潮濕相關皮膚損傷-造口周圍潮濕相關皮膚損傷評估與處置
徐玉琴 汐止國泰醫院護理長傷造口護理師

前 言

過度潮濕對患者皮膚的損害與影響是眾所周知的(Voegeli, 2019),與潮溼相關的皮膚損傷包括以下四種類別:失禁相關皮膚炎、擦疹、造口周圍潮濕相關皮膚炎與傷口周圍潮濕相關皮膚炎(Parnham, Copson, & Loban, 2020);其中,造口周圍潮濕相關皮膚炎(peristomal moisture-associated dermatitis)或稱造口周圍潮濕相關皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage, PMASD)是一種接觸性皮膚炎,常因造口圍排泄物滲漏所致(White, & Evans, 2019);2014 年一項針對北美 769 位傷造口護理師共調查 589 位造口病患,結果顯示 77.7% 的造口病友經歷過造口周圍合併症,其中最常見的是皮膚損傷(Colwell, McNichol, & Boarini,2017);徐、吳、許(2019)指出 PMASD 是造口術後最常見的合併症,會使造口產生反覆滲漏危機,引發刺激性皮膚炎的惡性循環,使皮膚產生嚴重損傷、疼痛與感染負向影響,對病人身心與生活衝擊甚劇,此合併症的發生與病人屬性、造口及造口用具等因素密切相關。足見 PMASD 對造口病人而言,為容易發生且亟需重視之議題。

文獻查證

一、造口周圍潮濕相關皮膚損傷發生因素

對於許多造口患者來說,與水分相關皮膚周圍損害的病因是排泄物滲漏引起的接觸性皮炎,導致皮膚疼痛和皮膚剝落(White, & Evans, 2019)。造口周圍皮膚是指造口黏膜與皮膚交界處延伸至半徑周圍 4 英吋內的皮膚,亦為造口排泄物與造口用具黏貼範圍(Gray et al., 2013)。PMASD 之產生為漸進性的過程,需進行系統性的評估,造成造口周圍潮濕相關皮膚損傷與下列因素有關:(一) 術前沒有接受造口定位(stoma site),(二)造口因素:造口的直徑、高度、排泄物性質與量、在腹部的位置有關,(三)造口用具:PMASD 發生與術後造口用具選用不當、造口保護皮剪裁過大、保護皮膠體磨損及其密封性破壞、造口用品更換的頻率、病人的經濟條件是否能負擔所需造口用具與相關產品等相關,(四)病人屬性相關因素:身體質量指數較高、造口貼袋區域有毛髮、腹部輪廓與外型改變、飲食狀況及用藥造成腹瀉、易流汗體質、喜好洗熱水澡、游泳、運動習慣及執行家務與工作型態,(五)術後住院時間過短,(五)返家門診追蹤不足等(Gray et al., 2013; Carlsson et al., 2016; Colwell et al., 2017)。

二、造口周圍潮濕相關皮膚損傷發生機轉與相關預測因子

造成PMASD的主要機轉為造口周圍皮膚與造口用具底座之間未能貼合,使得該部位皮膚長期接觸到排泄物導致皮膚發炎破損,受損的皮膚表面產生濕氣導致過度潮濕使得造口用具貼合困難,排泄物無法被有效收集,滲漏至體外導致更大範圍的皮膚發炎破損之惡性循環(Woo et al., 2017)。糞便中含有大量細菌和真菌,如果皮膚屏障受損,皮膚接觸可能會導致細菌和/或真菌頻繁感染(Dissemond, et al., 2021)。徐等(2014)於2010年針對264位造口個案進行回溯性研究,調查指出造口的直徑、高度、排泄物性質與量及在腹部的位置與合併症發生有關,其中造口直徑大小與高度為可為造口周圍皮膚損傷預測因子。

三、造口周圍皮膚與潮濕相關評估工具

造口保護皮黏貼時間過久會降低其密封程度,增加皮膚暴露於排泄物風險(Gray et al., 2013)。評估和治療特定的皮膚周圍皮膚狀況,良好的皮膚護理方案,以及對患者進行教育可防止造口周圍皮膚損害以及對身心與生活品質的干擾(White, & Evans, 2019),ASCN (2016)建議可依據病人狀況與單位屬性選擇造口周圍皮膚評估工具如造口皮膚評估工具(ostomy skin tool, OST)或標準化造口周圍皮膚損傷評估工具第二版(studio alterazioni cutanee stomali, SACS 2.0),進行評估,使用方式見(表一)。

表一 造口周圍皮膚評估工具使用說明

  DET Score The SACS™ Instrument
評估工具說明 ostomy skin tool造口周圍皮膚照護AIM*指南,此指引是一種標準化的測量工具,可用於評估造口周圍皮膚改變的程度和嚴重程度,評估工具使用DET等三個指標來評分,包括:指標一:變色(Discolouration, D)顏色面積(包括糜爛面積極組織過度增生)以及變色程度;指標二:糜爛(Erosion, E)/潰瘍面積;指標三:組織過度增生(Tissue overgrowth, T)面積及增生嚴重程度;每個特徵包含受影響的造口周圍皮膚區域範圍(造口貼袋下面積的百分比)和嚴重程度,若皮膚呈現異常狀態,配合照護指引判斷診斷類別。

*AIM(Assessment、Intervention、Monitoring)指南
SACS 2.0標準化造口周圍皮膚損傷評估工具損傷象限部位圖示說明:
TⅠ 造口右上周圍象限(12-3點鐘方向)
TⅡ 造口左上周圍象限(3-6點鐘方向)
TⅢ 造口左下周圍象限(6-9點鐘方向)
TⅣ 造口右下周圍象限(9-12點鐘方向)
TⅤ 所有造口周圍象限
評估步驟
  1. 步驟一:使用DET分數評估造口周圍皮膚。
  2. 步驟二:如果皮膚呈現健康狀態(DET=0),繼續使用長照護並力行監測程序。視需求重新評估皮膚。評估造口周圍皮膚損傷面積或組織增生。
  3. 步驟三:依造口周圍皮膚照護AIM*指南判斷診斷類別,皮膚病症被分類為五項診斷類別:刺激性接觸皮膚炎(其最為常見)、過敏性皮膚炎、機械性外傷、感染相關或疾病相關。
  4. 執行診斷後依據造口周圍皮膚AIM指引執行護理處置。
  1. 1.步驟一:進評估與分類造口周圍的皮膚病變(L1-LX)à評估病變類型(type of lesion, L);病變類型如下:
    L1充血性病變:造口周圍的皮膚完整且發紅
    L2糜爛性病變:開放性病變,未擴及皮下組織;部分皮膚層喪失
    L3潰瘍性病變:開放性病變,擴及皮下組織及以下;全層皮層喪失
    L4潰瘍性病變:全層皮膚喪失,帶有無法生長的壞死組織(壞死性,纖維蛋白性)
    LX增生性病變:有異常生長(如增生、肉芽腫、腫瘤)
  2. 步驟二:觀察皮膚受損的位置以鑑定病變部位(TI-TV)à皮膚受損的位置(topographical location, T)。
資料來源 ASCN STOMA CARE CLINICAL GUIDELINES 2016 ConvaTec公司SACS™研究小組

四、造口周圍潮濕相關皮膚損傷預防與處置

健康皮膚對於造口收集袋的黏貼至關重要,可防止排洩物滲至皮膚上(White, & Evans, 2019);PMASD皮膚預防措施包括:(一)選擇合適的造口位置:好的造口處置其目的為防止造口周圍皮膚疼痛,如果出現這種情況,則應盡量減少其影響,(二)臨床人員需要對皮膚破損的原因以及如何照護和預防皮膚破損有充分的了解,(三)評估用物和附件,以確保它們適合於每個個別的造口,以防止排洩物滲漏並保持造口周圍皮膚的健康,多種對策和產品可以用來保護和照顧皮膚,包括柔軟含矽膠的造口底座,塗抹隔離霜和薄膜,造口粉,造口保護膏(適透膜膠),彌封劑,清潔劑,乳液和造口相關配件的使用。對造口周圍皮膚合併症患者而言,處置的花費是昂貴的,並且還會衝擊護理照護能力和醫療保健的成本(White, & Evans, 2019)。

 

病人簡介

54 歲王先生,有高血壓病史,解血便約半年,直腸外科門診追蹤,108/05/27 經大腸內視鏡發現直腸腫瘤,病理切片確診為腺癌(adenocarcinoma);108/06/05 因肝臟轉移(cT4N2bM1a, stageⅣA)放置人工血管,並接受 21 次化學治療。108/09/10 行剖腹探查術+ 右側部分肝葉切除(Segment 6/7)+膽囊切除術;108/12/30 接受腹部會陰切除術+結腸造口術式+ 57mm 兩片式造口底座+便袋使用;109/05/11 住院化療,因造口周圍皮膚疼痛而照會傷造口護理師;109/06/08 接受腹部及骨盆腔電腦斷層檢查:第 4 肝葉處有一 3.7 cm 肝腫瘤轉移和網膜小結節的間歇進展,疑似網膜擴散。

造口評估

據 2017 年 JWOCN 雜誌「Use of Convexity in Ostomy Care Results of an International Consensus Meeting 造口墊高底座應用國際共識會議」26 條共識聲明評估病人,採坐姿à半坐臥à平躺,造口呈環形,出口位置傾斜於 8 點鐘方向不會伸縮,造口高度低於腹部皮膚,6-12 點鐘有部份皮膚黏膜分離情形(病人表示術後造口即呈現陷縮情形),評估排出物性狀為糊狀至半成型軟便,術後至今體重無明顯變化,脹氣與腫瘤擴散導致腹部皮膚飽滿膨脹且不規則隆起;檢視病人造口照護情形,平日由太太協助造口護理、選用一般型造口底座且剪裁過大(如下圖),造口周圍皮膚發生刺激性皮膚炎,未每日更換便袋或清潔造口、5-7 天更換底座與便袋。


造口處置(選擇墊高產品的理由及使用法,提供處置期間,處置前後照片)

選擇該墊高產品的理由:個案因肝腫瘤與疑似腹膜多處轉移,擔心墊高底座對腫瘤產生壓迫,故選用前完整執行腹部視、聽、扣、觸診,發現腹部明顯脹氣、腸蠕動 23-28 次/分鐘,扣診鼓音,觸診並未觸摸到明顯腫塊,排出物性狀呈糊狀至半成型軟便;選定 60mm 之軟式墊高底座(透過在造口皮膚上施加定向壓力,使造口突出來可降低滲漏發生)。
使用方法:移除舊造口底座並檢視浸潤情形→以蘆薈清潔泡沫清潔造口與周圍皮膚→生理食鹽水清潔造口與周圍皮膚→造口周圍皮膚執行 Crusting Procedure 三次→裁剪墊高底座約55mm→塗抹無酒精成份造口適透膜膠→黏貼上墊高底座(避免遮蔽排便出口)→灑上適透膜粉保護造口周圍外露皮膚→矽膠膠帶環型黏貼底座→扣上便袋→繫上腰帶;提供處置期間109/05/11-28,流程如下圖:



成效評估(說明處置前後差異)

觀察病人每日排便順暢,病人表示墊高底座與腰帶使用後沒有不舒服且疼痛減輕可安穩入睡,造口周圍皮膚浸潤與破損情形明顯改善。

使用心得

傷造口護理師會診前先查詢病人病史,評估病人造口周圍皮膚損傷原因,首先對墊高產品種類、特點、使用時機與禁忌有基本瞭解及認識、完整評估病人,照顧期間與病人及主要照顧者建立良好治療關係與溝通,釐清病人疑慮(病人擔心造口底座剪太小將阻礙糞便排出)後選用墊高底座(此個案選用墊高底座乃因造口開口低於皮膚的高度,易腹漲,排出物性狀呈糊狀至半成型軟便,腸系膜有腫瘤轉移,適合選用柔軟的可裁剪式墊高彈性環產品︰ Natura™ Accordion Flange™: Convex Cut-to-Fit 益舒穩墊高環 45mm(彈性式設計適合腹漲及腫瘤轉移腹腔的病人),有效緩解滲漏與浸潤,大大提升病人生活品質;而傷造口護理師需隨時更新知識與接觸新產品,提升造口照護品質。

參考文獻

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